样本 受种者姓名：_________
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北京市甲型H1N1流行病毒裂解疫苗接种知情同意书
2009年4月，一种变异的新甲型流感病毒H1N1首先在墨西哥流行，并出现可持续的人际传播，后逐渐传播到世界各地。甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染为主的传染病。北京市政府非常重视甲型H1N1流感防控工作，对中小学生、医疗人员等重点人群进行疫苗接种。接种甲型H1N1裂解疫苗，可以有效预防甲型H1N1流感的传播和流行。
为安全有效地接种疫苗，在您接种之前，特将H1N1流感疫苗的品种、作用、方式、不良反应、禁忌症和接种后的注意事项告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。
【疫苗品种】甲型H1N1流感病毒裂解疫苗
【接种方式】肌肉注射
【不良反应】常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心等症状。
也可能发生接种部位红肿、搔痒，咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷等症状，但偶见。
以上不良反应主要发生在24小时内。如出现以上未提及的不良反应，应及时与医生取得联系。
【接种禁忌】对鸡蛋或疫苗中任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂、硫酸庆大霉素）过敏者；其他严重过敏体质；感冒、发热、患有急性疾病、严重慢性病、慢性疾病急性发作期的病人，待病愈后接种；未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者，曾患格林巴利综合征者；疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症。
【慎用】健康状况不适者、禁忌症不易掌握者慎用。
【注意事项】甲型H1N1流感疫苗属于公民自愿受种的疫苗。接种后请留观30分钟；如出现轻微反应，一般不需要特殊处理，可咨询接种单位，必要时请及时到医院诊治。
为了保证您能够安全有效地接种，请认真阅读以下内容，如与情况符合，请在“○”内划ⅴ：
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□正在发热
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○是 □否
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□患有脱髓鞘病
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○是 □否
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□患有晚期癌症
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○是 □否
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□患有其他严重疾病
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请注明：_______
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□患有心肺功能衰竭
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○是 □否
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□1个月内接种过其他疫苗
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请注明：_______
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□有过敏史
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○是 □否
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□孕妇
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○是 □否
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□正患某种急性传染病
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○是 □否
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□曾安全接种过流感疫苗
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○是 □否
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□患有自身免疫系统疾病
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○是 □否
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—————————————本栏由医生填写—————————————————
根据您提供的信息和目前的健康状况，您此次甲型H1N1流感病毒裂解疫苗○可以接种□不可以接种
填表医生：_________ 接种日期_______年___月___日
联系电话：_______________ 接种单位（盖章）
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———————————————-本栏由受种者或监护人填写—————————–
本人对上述信息已经了解，提供资料属实，并自愿接种甲型H1N1流感病毒裂解疫苗。
受种者签名：_________或监护人签名：________ 日期_____年____月____日
监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他（请注明）：______________
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北京市卫生局统一监制
注明：此为样本不可下载后当作知情同意书使用
